سقط خودبه‌خودی جنین -که خاتمه یافتن غیراختیاری حاملگی قبل از هفته بیستم بارداری و یا وزن جنین کمتر از ۵۰۰ گرم است- شایع‌ترین عارضه بارداری محسوب می‌شود. تخمین زده می‌شود که حدود پنجاه درصد محصولات حاملگی پیش از عقب افتادن اولین قاعدگی از بین می‌روند و حدود پانزده درصد بارداری‌هایی که از لحاظ بالینی تشخیص داده می‌شوند، پیش از هفته بیستم بارداری سقط می‌شوند.

امروزه سقط مکرّر با حداقل سه بار از دست‌ رفتن حاملگی (نه لزوماً متوالی) تعریف می‌شود. سقط مکرّر شیوعی بین ۱۰۰/۱ (هایلایت قرمز کسر است) تا ۳۰۰/۱ دارد. اکثراً پزشکان جستجوی بالینی و درمان مناسب را در زوج‌هایی که دو سقط خودبه‌خود مکرّر دارند، در نظر می‌گیرند که این بارداری‌ها ترجیحاً با اولتراسوند یا آزمایش‌های پاتولوژی ثابت شده باشد. ارزیابی، به‌ویژه در مواردی که سنّ خانم بالای ۳۵ سال باشد، یا سابقه ناباروری وجود داشته باشد، همچنین در صورتی که فعّالیت قلب رویان قبل از سقط مشخّص شده باشد، شاخص می‌شود.

بعد از چندین بار سقط، احتمال تولّد زنده حتّی بدون درمان به شصت درصد می‌رسد. بسیاری از زوج‌ها با مشکل سقط مکرّر از پیشنهاد ارزیابی برای شناسایی هر گونه عامل زمینه‌ساز استقبال می‌کنند. وقتی یک عامل احتمالی را بتوان مشخّص کرد، با مشاوره و درمان می‌توان پیش‌آگهی یک حاملگی موفّق را بهبود بخشید. وقتی هیچ عامل خاصّی را نتوان یافت، اطمینان دادن و تشویق کردن مفید است.

علل سقط مکرّر

عوامل ژنتیک

خطر سقط با افزایش سنّ مادر افزایش می‌یابد؛ یعنی این خطر پس از ۳۵ سالگی به میزان متوسّط و پس از چهل سالگی به میزان زیادی افزایش می‌یابد. در زنان بالای ۳۵ سال یا بالاتر -که مبتلا به سقط مکرّرند- اختلالات کروموزومی ‌جنین احتمالاً مسئول بخش اعظم این سقط‌هاست. میزان بروز آناپلوئیدی اسپرم با افزایش سنّ پدر (اگر چه اندک) بالا می‌رود. میزان بروز سقط در زنان جوانی که همسر سالمند دارند، بیشتر از کسانی است که همسرشان جوان است.

در افراد جوان، شایع‌ترین اختلال کروموزومیِ مادرزادیِ والدین -که باعث سقط مکرّر می‌شود- ترانس لوکاسیون متعادل است که در آن، یک والد در کل، محتوای ژنی طبیعی دارد، امّا قطعه‌ای از یک کروموزوم به‌طور نامناسب به دیگری چسبیده است. سایر ناهنجاری‌های ساختمانی کروموزوم شامل وارونگی، چسبندگی، موزائیسم، نقص تک‌ژنی و واژگونی قسمتی از ژن است که ممکن است باعث سقط مکرّر شود. زوج‌هایی که مبتلا به سقط مکرّرند، باید توجّه داشته باشند که نداشتن سابقه خانوادگی، همچنین سابقه قبلی نوزاد رسیده هیچ کدام دلیلی برای کنار گذاشتن اختلالات کروموزومی بالقوّه والدین نیست. زمان مرگ جنین یک عامل تشخیصی برای رسیدن به علّت است و ثبت آن در ارزیابی علل و درمان سقط مکرّر حائز اهمّیت است. بخش اعظم سقط‌های بالینی زودرس و سقط‌های بدون امبریو (تخم پوچ) نتیجه آنوپلوئیدی و اختلالات کروموزومی جنین است؛ در حالی که سقط‌های بعد از ده هفته از تکامل جنین و دارای ضربان قلب به احتمال کمتری ناشی از آنوپلوئیدی جنین است.

 

اختلالات آناتومیک

ناهنجاری‌های رحم که می‌تواند بیشتر زمینه‌ساز خطر از دست رفتن حاملگی باشد، عبارت ‌است از اختلالات سرویکس و تنه رحم که می‌تواند ارثی یا اکتسابی باشد. شیوع ناهنجاری‌های اصلی رحم در جمعیت‌های عمومی حدود دو درصد و در زنانی که سابقه سقط مکرّر دارند، تقریباً سه برابر بیشتر است و در حقیقت این ناهنجاری‌ها علّت بی‌واسطه سقط در گروه کوچکی از زنانی است که سقط مکرّر دارند. علّت سقط در زنان دچار ناهنجاری‌های مادرزادی رحم روشن نیست، امّا معمولاً به حجم کم داخل رحم یا تغذیه عروقی ضعیف نسبت داده شده است. نتایج حاملگی در زنانی که رحم تک‌شاخ دارند، عموماً ضعیف است و در حدود نیمی از تمامی حاملگی‌های تشخیص داده‌شده در چنین رحم‌هایی از بین می‌روند.

نتایج تولید مثل در زنانی که رحم دوتایی دارند، کمی بیشتر از زنانی است که رحم تک‌شاخ دارند که احتمالاً به دلیل خونرسانی جانبی بین شاخ‌های رحمیِ به‌هم‌چسبیده است. در کسانی که رحم دو شاخ دارند، میزان بروز نارسایی دهانه رحم بیشتر است.

بی‌تردید رحم دیواره‌دار شایع‌ترین ناهنجاری رشدی رحم است که منجر به نتایج ضعیف حاملگی می‌شود و کشف آن‌ در زنانی که سقط مکرّر دارند، شاخصی برای اصلاح جرّاحی است و نسبت به بقیّه ناهنجاری‌ها ساده‌تر و موّفق‌تر اصلاح می‌شود.

شواهد زیادی دالّ بر اینکه میوم‌های رحمی علّتی برای سقط مکرّرند، وجود ندارد، امّا بررسی‌ها حاکی از این هستند که فقط میوم‌های زیر مخاطی و فیبروم‌های داخل جداری بزرگ‌تر از پنج سانتی‌متر -که باعث جابه‌جایی و اثر فشاری روی کاویتی آندومتر می‌شوند- سبب سقط مکرّر می‌شوند. آندومتری که روی چسبندگی‌های داخل رحم و فییروم‌ها و پولیپ‌های زیر مخاطی را پوشانده است، ممکن است سبب خونرسانی ناکافی به جفت و باعث سقط شود.

عوامل اندوکرین و هورمونی

عوامل هورمونی‌ای که ممکن است زمینه‌ساز افزایش خطر از دست رفتن حاملگی باشد، شامل بیماری تیروئید، دیابت قندی، سندرم تخمدان پلی‌کیستیک و نقص فاز اوتئال است. خطر از دست دادن حاملگی در زنانی که دارای هیپوتیروئیدیِ (کم‌کاری تیروئید) واضحِ درمان‌نشده هستند، افزایش می‌‌یابد. بررسی‌ها نشان می‌دهد که حتّی هیپوتیروئیدی بدون علامت نیز بی‌تأثیر نیست و گنجاندن غربالگری هورمون تیروئید در ارزیابی زنان دچار سقط مکرّر لازم است.

دیابت قندی

زنان دیابتی با کنترل متابولیکی خوبِ قند خون، بیشتر از زنان غیردیابتی از سقط رنج نمی‌برند. زنان دیابتی با گلوکز خون بالا و هموگلوبین A1c افزایش‌یافته در سه ماهه اول در معرض خطر بسیار زیادی برای سقط خودبه‌خود هستند.

سندرم تخمدان پلی‌کیستیک

افزایش انسولین خون به عنوان علّت افزایش میزان سقط در زنانی که تخمدان پلی‌کیستیک دارند، در بعضی مطالعات ذکر شده است که می‌توان آن را به مقدار چشمگیری به وسیله درمان با متفورمین کاهش داد.

 نقص مرحله لوتئال

یکی دیگر از موارد سقط مکرّر نقص مرحله لوتئال است که در طیّ حاملگی قابل تشخیص نیست. بهترین معیار قابل اعتماد تشخیصی طول کوتاه‌مدّت و پایدار مرحله لوتئینی است.

اختلالات خودایمنی

لوپوس اریتماتوز سیستمیک از دیرباز منجر به سقط می‌شده که ناشی از آنتی‌بادی‌های ضدّ فسفولیپید است. سندرم ضدّ فسفولیپید یک اختلال خودایمنی است که ویژگی‌های بالینی و آزمایشگاهی خاصّی دارد. تشخیص آن نیازمند حداقل یک معیار بالینی و یک یافته آزمایشگاهی است.

معیار بالینی

  • یک یا بیشتر از یک اپیزود ثابت‌شده عروقی از نوع وریدی، شریانی یا عروق کوچک
  • عوارض بارداری

– حداقل یک سقط پس از هفته دهم بارداری که جنین با معیارهای سونوگرافی و یا پاتولوژی طبیعی باشد.

– سه بار یا بیشتر سقط متوالی کمتر از ده هفته توجیه‌نشده (غیاب اختلالات کروموزومی والدین و مشکلات هورمونی و اختلالات آناتومیک مادر)

-یک بار یا بیشتر تولّد زودرس کمتر از ۳۴ هفته به دلیل فشار خون بارداری و نارسایی جفت.

تست‌های آزمایشگاهی

تست باید در دو مرحله و یا بیشتر و به فاصله دست کم دوازده هفته از یکدیگر مثبت باشد.

  • سطوح پلاسمایی مثبت لوپوس آنتی کوآگولان
  • سطح پلاسمایی آنتی‌بادی‌های آنتی کاردیولپتین از نوع IgG و IgM در سطوح متوسّط و یا بالا
  • آنتی‌بادی آنتیB2 گیلیکوپروتئین ۱ از نوع IgG یا IgM بالاتر از عیار صدک نودونهم.

سازوکارهای گوناگونی می‌تواند توجیه کند که چگونه آنتی‌بادی‌های ضدّ فسفولیپید زمینه‌ساز ترمبوز جفتی می‌شوند یا با نموّ طبیعی گردش خون رحمی- جفتی تداخل می‌کنند و باعث از بین رفتن زودهنگام یا دیرهنگام (یا هر دو) حاملگی می‌شوند. تنظیم ناقص سازوکارهای ایمنی سلولی که در سطح مشترک مادر- جنین فعّالیت می‌کنند، سازوکار دیگری است که از طریق ایمنی باعث سقط مکرّر می‌شوند.

ترمبوفیلی ارثی

در بعضی از زنان که دچار سقط مکرّرند، ترمبوفیلی و استعداد ارثی برای ایجاد لخته‌های کوچک زمینه‌ساز خطر سقط زودهنگام و دیرهنگام بارداری است. غربالگری برای جهش ژن متیلن تتراهیدروفولات ردوکتاز و نقص در آنتی‌ترومبین III، پروتئین S، پروتئین C بر اساس شرح حال پزشکی گذشته فرد و خانواده او مورد توجّه است.

عوامل عفونی

در مجموع داده‌های مربوط به این مسئله که عفونت‌های دهانه رحم و مهبل ممکن است عاملی برای سقط زودهنگام باشد، نسبتاً ناکافیست. آزمایش‌های معمول سرلوژیک، کشت‌های دهانه رحم و نمونه‌برداری از آندومتر برای شناسایی عفونت‌های تناسلی در زنان مبتلا به سقط مکرّر را نمی‌توان موجّه دانست. ارزیابی باید محدود به زنانی شود که دچار سرویسیت بالینی، واژینوز باکتریایی مزمن یا راجعه یا دارای سایر علائم عفونت لگنی هستند.

عامل مرد

نقش عامل مردانه در سبب‌شناسی سقط مکرّر کمتر بررسی شده است، امّا حجم رو به رشدی از مقالات پیشنهاد می‌کنند که علاوه بر کاریوتایپ خون محیطیِ مرد، آزمایش‌های تخصّصیِ مایع منی مردانی که سقط مکرّر در همسر آن‌ها رخ داده است، نقش عامل مردانه را پررنگ‌تر می‌کند.

عوامل محیطی

گروهی از عوامل محیطی با سقط ایزوله یا مکرّر زودرس مرتبط هستند. کشیدن سیگار، مصرف الکل و قهوه فراوان به عنوان عوامل محیطی زمینه‌ساز ذکر شده است. پژوهش‌ها حاکی از آن هستند که چاقی با خطر بالاتر سقط جنین همراه است. همچنین گازهای بیهوشی، مواجهه با فلزّات سنگین مثل جیوه و سرب به عنوان موادّ ایجاد کننده سقط مورد بررسی قرار گرفته است.

 

ارزیابی‌های قبل از لقاح

شرح حال کامل از زوجین و معاینه بالینی زن با تأکید بر معاینه لگن در ارزیابی سقط خودبه‌خودی مکرّر ضروری است.

 آزمون‌های آزمایشگاهی

تست‌های باارزش

  • تعیین کاریوتیپ خون محیطی والدین
  • بررسی حفره داخل رحمی با هیستروسکوپی یا هیستروسالپنگوگرافی
  • سنجش عملکرد تیروئید شامل TSH و آنتی‌بادی‌های ضدّ تیروئید
  • بررسی آنتی‌بادی‌های آنتی کوآگولان لوپوس، آنتی کاردیولیپین، آنتی ۲ـβ گلیکوپروتئین۱
  • بررسی پلاکت‌ها و آزمایش‌های خونی
  • آنالیز کروموزومی محصولات حاملگی.

تست‌های با فواید اثبات نشده

  • ارزیابی ذخیره تخمدانی با استفاده از سطح FSH سرمی روز سوم قاعدگی و AMH
  • آزمایش‌های ترومبوفیلی (پروتئین C ، پروتئین S هموسیستین سرم، فاکتور ۵ لیدن) در صورت نداشتن علائم بالینی یا سابقه خانوادگی ترومبوفیلی
  • آزمایش‌ برای علائم سرولوژیک PCOS با استفاده از اندازه‌گیری LH
  • آزمایش برای علائم محیطی اختلال تنظیمی سیتوکین TH2 و TH1، سلول‌های NK
  • آزمایش‌های بررسی آنتی‌بادی‌های ضدّ تیروئید
  • کشت سرویکس برای مایکوپلاسما، اوره آ پلاسما و کلامیدیا
  • بررسی نقص فاز لوتئال با بیوپسی زمان‌بندی شده آندومتر.

ارزیابی پس از لقاح

از آنجایی که میزان بروز بارداری نابجا و مول کامل در زنانی که سابقه سقط خودبه‌خودی مکرّر دارند، بیشتر است و زمان بروز سقط (سنّ حاملگی) در بارداری‌های متوالی در اکثر زنانی که دچار سقط خودبه‌خودی می‌شوند، ثابت شده است، بنابراین کنترل مراحل اولیه بارداری با اندازه‌گیری سطح ΒHCG و سونوگرافی صورت می‌گیرد.

درمان بیماران مبتلا به سقط مکرّر

  • از آنجا که یکی از علّت‌های سقط مکرّر می‌تواند ناهنجاری‌های کروموزومی در جنین باشد، زمان آمیزش در مقایسه با زمان تخمک‌گذاری باید مورد توجّه قرار گیرد تا لقاح  ناهماهنگ -که می‌تواند منجر به سقط شود- مشخّص شود.
  • کشیدن سیگار، مصرف مشروبات الکلی و نوشیدنی‌های کافئین‌دار فراوان، چاقی، گازهای بیهوشی، مواجهه با فلزّات سنگین نظیر جیوه و سرب همگی از عوامل محیطی مؤثّر بر سقط هستند. بنابراین ترک سیگار و مشروبات الکلی و کاهش وزن می‌تواند از عوامل مؤثّر باشد.
  • اصلاح ناهنجاری‌های آناتومیک رحم مانند میوم‌های زیر مخاطی، چسبندگی‌های داخل رحمی و سپتوم داخل رحمی و سرکلاژ در مبتلا به نارسایی سرویکس
  • اصلاح اختلالات اندوکرین مانند دیابت شیرین، بیماری تیروئید، نقص فاز لوتئال، افزایش غیرطبیعی هورمون پرولاکتین
  • اصلاح عفونت‌های مجرای تناسلی توسّط باکتری‌ها و ویروس‌ها
  • درمان آسپرین + هپارین در موارد اثبات‌شده اختلالات خودایمنی و ترمبوفیلی‌های ارثی
  • بعد از چندین بار سقط، احتمال تولّد زنده، حتّی بدون درمان به شصت در صد می‌رسد. وقتی هیچ عاملی را نمی‌توان پیدا کرد، رفتار دلسوزانه همراه با همدردی لازمه بهبودی است. اطمینان دادن و تشویق کردن بسیار ارزشمند است.

دکتر نسرین دادرس

نظرات برای این دسته بسته است.